Захворювання шкіри (дерматози) і вагітність
Конспект лекції для студентів медичних факультетів
професор Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
ДДМУ
План лекції
01
Вступ та актуальність
Фізіологічні зміни шкіри під час вагітності
02
Класифікація дерматозів
Специфічні дерматози: AEP, PEP, PG, ICP, PPP
03
Попередньо існуючі дерматози
Диференціальна діагностика та алгоритм
04
Акушерська тактика
Лікування, мультидисциплінарний підхід, висновки
Вступ. Актуальність проблеми
Вагітність супроводжується глибокими фізіологічними змінами всіх систем організму, включно зі шкірою. Зміни зумовлені зростанням рівня гормонів (естрогену, прогестерону, МСГ), збільшенням внутрішньосудинного об'єму та механічним розтягненням шкіри.
Гормонально-зумовлені зміни
Доброякісні фізіологічні реакції шкіри
Загострення існуючих хвороб
Вплив вагітності на хронічні дерматози
Специфічні дерматози
Унікальні для вагітності стани з ризиком для плода

Деякі специфічні дерматози можуть призводити до мертвонародження та передчасних пологів — своєчасна діагностика є критично важливою.
Фізіологічні зміни шкіри під час вагітності
Гіперпігментація
Зустрічається у >90% вагітних. Потемніння ареол, linea nigra, зовнішніх статевих органів. Мелазма («маска вагітних») — у 50–70%, провокується УФ-опроміненням.
Судинні зміни
Судинні зірочки (67% білошкірих), пальмарна еритема (70%), cutis marmorata, варикозне розширення вен, гемороїдальні вузли.
Стрії (striae gravidarum)
У 75–90% вагітних. З'являються на 6–7-му місяці у вигляді рожево-фіолетових смуг на животі, молочних залозах, стегнах. З часом бліднуть.
Інші зміни
Акрохордони (шкірні бирки), гіпертрихоз, зміни нігтів (лінії Бо, онихолізис), гіпертрофічний гінгівіт, гранульома вагітних.
Класифікація дерматозів вагітних
Сучасна класифікація базується на роботі Ambros-Rudolph et al. (2006) — ретроспективне дослідження 505 вагітних. Виділяють п'ять основних нозологічних форм.

Ключовий клінічний принцип: Свербіж (pruritus) є спільною ознакою всіх специфічних дерматозів вагітності. Його поява завжди потребує ретельного обстеження та диференціальної діагностики.
Атопічний висип вагітних (AEP)
Визначення та епідеміологія
Збірне поняття: атопічна екзема, пруриго та пруритичний фолікуліт вагітних. Найпоширеніший дерматоз — ~50% усіх випадків, 1:300 вагітностей. Маніфестує у 75% до III триместру.
Патогенез
Фізіологічний Th2-зсув імунітету посилює атопічний дисбаланс у схильних жінок. У 80% — особистий або сімейний анамнез атопії.
Два клінічних типи
  • Е-тип (екзематозний) — вогнища на обличчі, шиї, згинальних поверхнях
  • Р-тип (папульозний) — екскоріативні папули на розгинальних поверхнях
Лікування
  • Емоленти, зволожувальні креми
  • Топічні кортикостероїди (безпечні до 200 г/міс)
  • Антигістамінні: лоратадин, цетиризин
  • Системний преднізолон при неефективності

AEP не асоційований з несприятливими наслідками для плода.
Поліморфний висип вагітних (PEP / PUPPP)
Епідеміологія
Частота 1:200 вагітностей. 75% хворих — першовагітні. Частіше при багатоплідній вагітності, великому плоді, чоловічій статі плода.
Клінічна картина
Маніфестує в III триместрі (15% — після пологів). Уртикарні папули та бляшки в стріях живота. Патогномонічне щадіння периумбілікальної зони. Свербіж інтенсивний.
Діагностика
Клінічна. Пряма імунофлюоресценція (ПІФ) завжди негативна — ключовий критерій відмінності від PG. У 2023 р. Xie et al. запропонували валідовану скорингову систему.
Лікування та прогноз
Самолімітуюче захворювання, регресує за 4–6 тижнів. Топічні кортикостероїди + антигістамінні. Короткий курс преднізолону при тяжкому перебігу. Ризику для плода немає. Рецидиви рідкісні.
Пемфігоїд вагітних (PG)
Визначення
Рідкісне автоімунне бульозне захворювання (1:50 000–60 000). Раніше — herpes gestationis (назва хибна, зв'язку з герпесвірусами немає). Патогенетично споріднене з бульозним пемфігоїдом.
Патогенез
IgG-аутоантитіла до антигену BP180 (колаген XVII) базальної мембрани. Реакція починається в плаценті, антитіла перехресно реагують зі шкірою.
Клінічна картина
Маніфестує в II–III триместрі. Починається в периумбілікальній зоні — ключова відмінність від PEP. Уртикарні папули → напружені булли. У 75–85% — загострення після пологів.
Діагностика
Золотий стандарт — пряма імунофлюоресценція: лінійне відкладення С3 та/або IgG вздовж базальної мембрани. ELISA — виявлення анти-BP180 антитіл.

Перинатальні ризики PG: плацентарна недостатність, FGR, передчасні пологи. Неонатальний PG — у 10–13% новонароджених. Рецидиви при наступних вагітностях — 50–70%.
Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (ICP)
Визначення та поширеність
Порушення жовчовідтоку на рівні гепатоцитів. Свербіж без первинних шкірних елементів. Поширеність: 28% (корінні жінки Чилі), 1,5% (Європа), 0,32–5,6% (США).
Клінічна картина
Генералізований свербіж з долонь та підошов, посилення вночі. Первинних шкірних елементів немає. Жовтяниця у 10–25%. Вторинні екскоріації від розчісування.
Діагностика
  • Жовчні кислоти >10 мкмоль/л — патологія
  • >40 мкмоль/л — тяжкий перебіг
  • >100 мкмоль/л — критичний ризик для плода
  • АЛТ, АСТ, білірубін, УЗД печінки
Лікування
УДХК 10–15 мг/кг/добу (до 21 мг/кг/добу) — зменшує свербіж та рівень жовчних кислот. За даними SMFM, не покращує перинатальні результати для плода.
Акушерська тактика
  • Жовчні кислоти ≥100 мкмоль/л → розродження у 36 тижнів
  • <100 мкмоль/л → розродження у 36–39 тижнів

ICP — найнебезпечніший для плода стан серед усіх дерматозів вагітності. Ризики: мертвонародження, передчасні пологи, меконіальне забруднення вод. Рецидиви — 45–70%.
Пустульозний псоріаз вагітних (PPP)
Визначення
Також відомий як impetigo herpetiformis. Вкрай рідкісний, потенційно небезпечний для життя варіант генералізованого пустульозного псоріазу. Зазвичай виникає в III триместрі.
Клінічна картина
Циркулярні еритематозні бляшки зі стерильними пустулами по периферії у складчастих ділянках. Середня площа ураження ~56%. Свербіж зазвичай відсутній. Виражені системні симптоми: лихоманка, нудота, блювання, лімфаденопатія, можливі судоми.
Діагностика
Біопсія: спонгіформні пустули, нейтрофільні інфільтрати. Бактеріологічне дослідження — завжди стерильне (ключова ознака). Гіпокальціємія, гіпоальбумінемія в аналізах.
Лікування
  • Системні кортикостероїди: преднізолон 15–80 мг/добу
  • Топічний бетаметазон 0,05%
  • Циклоспорин або інгібітори ФНП при тяжкому перебігу
  • Дострокове розродження при рефрактерному перебігу

PPP — найнебезпечніший дерматоз для матері та плода. Ризики: електролітні порушення, сепсис, FGR, антенатальна загибель плода. Стаціонарне лікування обов'язкове.
Порівняльна таблиця специфічних дерматозів вагітності
Попередньо існуючі дерматози та вагітність
Вагітність має непередбачуваний вплив на перебіг хронічних захворювань шкіри. Знання цих особливостей є важливим для правильного ведення пацієнток.
Атопічний дерматит
Загострення у >50% — зумовлене Th2-зсувом. Безпечно: емоленти, топічні КС (крім флутиказону), фототерапія, циклоспорин.
Псоріаз
У 40–60% — покращення, у 10–20% — погіршення. Безпечно: топічні КС, UVB. Протипоказані: метотрексат, ацитретин.
Системний червоний вовчак
Вагітність може провокувати загострення. Планування вагітності в ремісії ≥6 місяців є обов'язковим.
Меланома
Вагітність не погіршує прогноз при однаковому стадіюванні. Зміни невусів потребують ретельної оцінки для виключення малігнізації.
Алгоритм диференціальної діагностики свербежу у вагітної
Послідовна оцінка клінічних та лабораторних даних дозволяє встановити правильний діагноз. Ключовий перший крок — наявність або відсутність первинних шкірних елементів.
Загальні принципи лікування дерматозів вагітних
Безпечні препарати
  • Топічні КС слабкі/середні — без обмежень; потужні — з обережністю (уникати флутиказону)
  • Системні КС: преднізолон, преднізон (до плода надходить ~10%)
  • Антигістамінні: лоратадин, цетиризин, хлорфенірамін
  • Циклоспорин А, азатіоприн, дапсон, ВВІГ — з обережністю
Протипоказані при вагітності
  • Метотрексат (тератоген категорії X)
  • Мікофенолату мофетил
  • Ацитретин
  • Інгібітори JAK (барицитиніб, упадацитиніб, аброцитиніб)
Немедикаментозні заходи
  • Прохолодні компреси, емоленти
  • Вільний бавовняний одяг
  • Уникнення гарячих ванн та подразників
Акушерська тактика при дерматозах вагітності
Низький ризик: AEP, PEP
Стандартний антенатальний нагляд. Симптоматична терапія. Розродження у фізіологічний термін.
Помірний ризик: PG
Посилений нагляд. УЗД-фетометрія (ризик FGR). КТГ у III триместрі. Інформування неонатолога (ризик неонатального PG 10–13%).
Високий ризик: ICP, PPP
ICP: щотижневий моніторинг жовчних кислот; розродження у 36 тижнів при ≥100 мкмоль/л. PPP: мультидисциплінарний підхід, стаціонар, моніторинг електролітів, дострокове розродження при рефрактерному перебігу.
Мультидисциплінарний підхід
Оптимальне ведення вагітних з дерматозами потребує командної роботи спеціалістів.
Акушер-гінеколог
Основний координатор. Антенатальний нагляд, тактика розродження, моніторинг плода.
Дерматолог
Встановлення діагнозу, біопсія шкіри, специфічна терапія та контроль ефективності.
Перинатолог / Гепатолог
При тяжких формах PG, ICP, PPP. Гепатолог — при ICP з атиповим перебігом.
Неонатолог / Фармаколог
Неонатолог — при PG (ризик ураження) та ICP/PPP (недоношеність). Фармаколог — безпечна фармакотерапія.
Консультування пацієнток
Ефективна комунікація з пацієнткою є невід'ємною частиною лікування. Ключові теми для обговорення:
Природа захворювання та очікування
Зрозумілою мовою пояснити причини виникнення. Більшість дерматозів мають сприятливий прогноз і спонтанно регресують після пологів.
Безпека лікування та ризики для плода
Пояснити безпечність призначених препаратів. Чесно, без нагнітання тривоги, інформувати про ризики (особливо при ICP) та заходи їх мінімізації.
Планування наступних вагітностей та контрацепція
Ризик рецидиву: PG — 50–70%, ICP — 45–70%. Попередити, що PG та PPP можуть загострюватися при прийомі естрогенвмісних оральних контрацептивів.
Клінічні кейси для обговорення
1
Кейс 1 — 28 років, 36 тижнів
Першовагітна. Інтенсивний свербіж та висипання на животі. Уртикарні папули та бляшки в стріях, пупкова ділянка вільна.
Діагноз: PEP (PUPPP). Топічні КС + антигістамінні. Стандартний нагляд, ризику для плода немає.
2
Кейс 2 — 32 роки, 34 тижні
Повторновагітна. Нестерпний свербіж долонь та підошов вночі. Шкіра чиста, лише лінійні розчухи.
Діагноз: ICP. Терміново — жовчні кислоти + печінкові проби. УДХК. Посилений моніторинг плода. Вирішити терміни розродження.
3
Кейс 3 — 30 років, 28 тижнів
Повторновагітна. Свербіж та пухирі навколо пупка. Аналогічний епізод при попередній вагітності.
Діагноз: PG. Біопсія + ПІФ + ELISA. Потужні топічні КС, за потреби — системні. Моніторинг росту плода (ризик FGR).
Висновки
AEP
Найпоширеніший (50%), маніфестує найраніше, сприятливий прогноз для плода.
PEP
Друге за частотою, характерне для першовагітних, самолімітуюче, без ризику для плода.
PG
Рідкісне автоімунне бульозне захворювання. Потребує імунологічної діагностики. Помірний ризик для плода.
ICP
Найнебезпечніший для плода. Визначення жовчних кислот обов'язкове. Активна акушерська тактика.
PPP
Вкрай рідкісний, потенційно небезпечний для життя. Стаціонарне лікування обов'язкове.

Мультидисциплінарний підхід (акушер-гінеколог, дерматолог, перинатолог, гепатолог, неонатолог) є запорукою оптимальних перинатальних результатів. Свербіж у вагітної завжди потребує диференціальної діагностики.
Рекомендована література
Ambros-Rudolph CM et al. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol. 2006;54(3):395–404.
Himeles JR, Pomeranz MK. Recognizing, Diagnosing, and Managing Pregnancy Dermatoses. Obstet Gynecol. 2022;140(4):679–695.
Smith DD, Rood KM. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2020;63(1):134–151.
Xie F, Davis DMR et al. Development and multicenter international validation of a diagnostic tool to differentiate between pemphigoid gestationis and polymorphic eruption of pregnancy. J Am Acad Dermatol. 2023;89(1):106–113.
Soutou B, Aractingi S. Skin disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(5):732–740. | StatPearls — Dermatoses of Pregnancy (NCBI Bookshelf). Updated 2024.
Запитання та відповіді
Дякую за увагу!
Професор Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Примітки до конспекту
Рекомендації щодо візуального оформлення презентації для викладачів та студентів.
Слайд 4 — Фізіологічні зміни
Клінічні фото: linea nigra, мелазма, стрії, судинні зірочки, пальмарна еритема.
Слайди 6–10 — Окремі дерматози
Характерні клінічні фото ураженої шкіри, гістологічні мікрофото, схеми патогенезу для кожного дерматозу.
Слайд 11 — Порівняльна таблиця
Кольорове кодування за рівнем ризику: зелений — AEP, PEP; жовтий — PG; червоний — ICP, PPP.
Слайди 13 та 18 — Алгоритм і кейси
Блок-схема діагностичного алгоритму. Клінічні фото та інтерактивні запитання аудиторії для кейсів.
Глосарій термінів та скорочень
Цей глосарій містить ключові терміни та їхні розшифровки, що використовуються у презентації для кращого розуміння специфічних дерматозів вагітних.
AEP: Атопічний висип вагітних
Atopic Eruption of Pregnancy – найпоширеніший дерматоз вагітних.
PEP / PUPPP: Поліморфний висип вагітних
Polymorphic Eruption of Pregnancy / Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy – другий за частотою дерматоз, характерний для першовагітних.
PG: Пемфігоїд вагітних
Pemphigoid Gestationis – рідкісне автоімунне бульозне захворювання.
ICP: Внутрішньопечінковий холестаз вагітних
Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy – найнебезпечніший для плода дерматоз, пов'язаний зі свербежем.
PPP: Пустульозний псоріаз вагітних
Pustular Psoriasis of Pregnancy – вкрай рідкісний, потенційно небезпечний для життя варіант псоріазу.
FGR: Затримка росту плода
Fetal Growth Restriction – ускладнення вагітності, що може асоціюватися з деякими дерматозами.
УДХК: Урсодезоксихолева кислота
Ursodeoxycholic Acid – препарат, що застосовується для лікування внутрішньопечінкового холестазу вагітних.
КС: Кортикостероїди
Corticosteroids – група гормональних препаратів, що використовуються для зменшення запалення та свербежу.
ПІФ: Пряма імунофлуоресценція
Direct Immunofluorescence – метод діагностики для виявлення автоантитіл у зразках шкіри.
ELISA: Імуноферментний аналіз
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay – лабораторний метод для виявлення антитіл або антигенів у крові.
КТГ: Кардіотокографія
Cardiotocography – метод моніторингу серцевої діяльності плода та скоротливої активності матки.